……………………….., dnia………………..
........................................................
(imię i nazwisko/nazwa)
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
 (niezbędne dane kontaktowe)

Starostwo Powiatowe w Zgierzu
ul. Sadowa 6a
95-100 Zgierz

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
 
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 Ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112 poz. 1198 ze zm.) wnoszę o udzielenie mi informacji dotyczącej:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust.1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi powyższych informacji w następujący sposób: *

⁯ dostęp do przeglądania informacji w siedzibie Starostwa, w uzgodnionym terminie
⁯ kserokopia
⁯ pliki komputerowe (bez nośnika – przesyłane pocztą elektroniczną)
⁯ pliki komputerowe (nagrane na nośnik)
⁯ wydruk komputerowy
  
SPOSÓB PRZEKAZANIA INFORMACJI:
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres: .............................................................................
Przesłanie informacji pocztą na wskazany  adres** ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………………
          podpis Wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole znakiem  X
** wypełnić, jeśli adres jest inny, niż podany wyżej